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                【心·實踐】移情與反移情的毒害及精神分析倫理

                更新日期:2017-02-09

                1937年,弗洛伊德在他的晚年寫了一篇關於反移情的文章,刊登在《Analysis Terminable and Interminable》上,這是他為█數不多的幾篇關於反移情的文章之一。在這篇文章█裏,他批評了分析師們盡管接受過培訓和分析,仍然逃避分析對他們產生的批評性和修正性影響的行為。這些人處於他稱之為“分析的危險”之中,他把這種反移情情境比作“X射線對那些沒有防護措施的人產生的危害”。由此他提到了一句名言:“權力產生腐敗,絕對的權力將產生絕對的腐敗。”他這樣說當然是基於他所知道的卡爾古斯塔夫榮格、桑德拉費倫齊以及其他人,甚至很可能包括他自己的經歷。他提出的唯一的補救辦法是分析師定期接受更多的分析,分析是“一項永遠不會完成的任務”,盡管他承認這不一定能解決問題。他完全忽略了倫理維度以及這種惡劣行為的後果。
                  這很令人不安。精神分析被視為治療患者的一種醫術,神經精神醫學的一個分支,還有些別的什麽,一直延續至今。
                  自希波克拉底時代即公元前5世紀以來,醫學就被公認需要強制性的倫理準則來嚴格界定並約束從業者的行為,目的是讓公眾對醫生有足夠的信任,這樣醫生才能治病救人。希波克拉底宣言直到今天都一直是醫學行業的指導原則。大多數司法體系都承認,至少在一定程度上,行業行為不應該適用於一般法律,而應該適用於更高的權威,即行業本身。我不知道希波克拉底宣言在東方有多麽廣為人知,但我知道中國醫學界在█公元7世紀出現了類似的法典,它出自唐代偉大的醫藥學家孫思邈。弗洛伊德及很多早期的精神分析師都是醫生出身,遵守類似的宣言,弗洛伊德曾經無數次提到過在精神分析治療中作為一個醫生的倫理責任。

                  但是,盡管在其成員中出現過無數次臭名昭著的不道德行為,不管是弗洛伊德還是國際精神分析協會(IPA),在精神分析倫理方面的姿態都是完全無視這些行為,直到再也不能無視為止。對此我們有一個技術術語:否認,它和不信不是一個概念。否認是一種初級的很弱的防禦機制,它的使用常常會使潛在的問題更惡化。否認似乎是他們對其成員的不當行為的一種典型的初始反應。後續的應對經常是,如果事件掩蓋不了也抵賴不掉,他們就“除掉害群之馬”,小團體一致對外,從來不想可能會有些深層次的問題需要審視,而這些問題正潛在地威脅著整個團體。所有這些都突出了一個問題,為什麽行業倫理準則非常必要,為什麽精神分析師和他們所處的行業都會因意識到這一問題而受益。
                  希波克拉底宣言要求一個醫生在做好其它事的同時,令人尊敬地工作和生活,永遠服務於患者的利益,哪怕需要戰勝自己的欲望也要保護生命,並保持最大限度的審慎。精神分析倫理也服從同樣的原則,但是更加嚴格,因為它專註於移情/反移情之間的動力,以及因患者和分析師之間的權力差異可能會造成的後果,而這一點其它醫學領域都不涉及。
                  如果你翻閱國際精神分析協會(IPA)或者其團體的倫理準則——後者必須與前者一致——你很可能會發現那上面的大部分內容都不稀奇。你甚至會覺得有些規定簡直太顯而易見了,你都很納悶為什麽連那些都要寫進去。“為什麽”,你可能會問,“有些人需要被告知他們不應該跟患者發生性關系?這是任何精神分析師都應該知道的呀。”好吧,很可能是這樣,但是我相信你知道這樣的事時不時地就是會發生。如果沒有倫理準則,有些分析師或許會說“哦,我不知道呀”或者“這是個特例”,甚至“我不同意這個觀點”,然後事情就不了了之了。所以才需要有一個能讓所有人看到的清晰的規定,必要時還要有一個負責執行的倫理委員會。
                  但是倫理準則的意義絕不僅僅是精神分析師的一套行為規範或者是一套法律準則,團體可以依此來懲罰違反者——盡管確實會起到這樣的作用。如果倫理委員會和團體永遠都不需要這樣做當然就最好。更重要的一點是:精神分析準則和精神分析技術幾乎是密不可分的。糟糕的技術往往是不合倫理的,不合倫理的行為也總是因技術上的拙劣和理論上的無知造成的。
                  對倫理準則最好的應用是早早地防患於未然,分析師一旦意識到了苗頭就趕緊打住。我們來想象一個圓形的安全表,比如汽車的測速表,有個指針從綠區開始移動,然後是黃區,再後面是紅區。就像所有的優秀職業賽車手都知道的那樣,你不會總是甚至不會經常待在綠區。很多時候都需要把發動機推到黃區,但是優秀的賽車手同樣知道,如果把發動機推得再狠些,進到紅區,越過了“紅線”,就是在冒險,很可能會有災難性的後果,比如說發動機爆炸,然後就再也沒辦法完成比賽了。紅區是有毒的,絕對不能碰。所以就算再想超過前面的賽車,一個優秀的賽車手也絕不會踏進紅區,而是會等待時機,尋找其它解決辦法,因為他知道,完成比賽才是最重要的。很多新手不明白這一點,或者無法約束自己,他們的職業生涯會很短,因為沒人會用他們。用俗語說,他們就是傳說中的“有勇無謀”。
                  我今天的主題是移情與反移情的毒害,這一說法是受了弗洛伊德X射線的啟發。450年前,毒理學之父帕拉塞爾斯有句名言:“萬物皆有毒,無一例外;唯劑量使之不致成為毒藥。”這是事實,但是有些東西很顯然毒性更強,也更危險。砒霜就比水更容易致人死地,而弗洛伊德所說的X射線也是高危的,但同時又非常有用。至於解決辦法,像放射線學者們所知道的那樣,就是使用它,但是要小心。當然,弗洛伊德所指的是在精神分析中激發出來的強烈情感所具有的潛在危害。這些情感可能是患者的也可能是醫生的,但雙方以及精神分析治療本身都是潛在的受益者和潛在的受害者。

                  處於或接近精神分析工作核心的是對移情的分析。我理解的移情包括一個人對另一個人——在精神分析中就是患者對分析師——感受到的所有的想法和情感,包括意識的和潛意識的。我們用以察覺移情的最主要的工具是我們的反移情,也就是分析師對患者的移情。我們的日常生活中移情無處不在——人類天生最有這樣的能力——唯一的差別是精神分析中的移情不僅僅被▓體驗到、被付諸行動,還會像其它東西一樣被分析。一個人的感情將影響另一個人的感情,分析師的工作中最重要的部分就是與患者合作,努力去理解在患者身上影響著他的是什麽。
                  但是分析師不僅僅是一個被動的觀察者。他的感情影響著患者,就像患者影響著他一樣。正如亨利斯坦克蘇立文 (Henry Stack Sullivan)所描述的那樣,分析師是一個參與著的觀察者。因此,他必須讓自己在與患者的即時互動中成為一個真正的參與者,否則,對於是什麽感動了患者他就會錯過至少是一部分的察覺。但是,與此同時,他還必須觀察互動,監控在他自己身上發生著什麽,努力看清在患者身上發生著什麽,並且對這一部分進行分析。聽起來有點像是走鋼絲,有時候就是這樣。分析師必須讓他自己被感動,但絕對不能身陷其中。這是可以做到的,只是像用X射線工█作一樣,需要很小心。
                  情感有可能是非常強烈的,強烈的情感有可能是壓倒一切的。壓倒什麽呢?壓倒判斷力、理性和良知。這種瘋狂的情形不僅會發生在患者身上,也會不時地發生在每個人身上,以不同的方式,在不同的程度上。我們的患者與其它人的區別僅在於他們在這方面有更多的問題,多到他們及他們周圍的人都無法舒服地接受。那麽當某些可以壓倒一切的事情發生時,比較有利的情形▓是一個人至少可以意識到“我做了什麽什麽不該做的事”。這樣雖然不好,但它是自我不協調的、沖突的,所以有改正的可能性,至少可以修復。更糟的情形是一個人做了可怕的事卻感覺很好。糟糕之處在於,它是自我協調的沒有沖突的,根本就不承認有什麽需要改正的。分析師不比其它同等智力和教育程度的成年人更健康,也有七情六欲,也操心柴米油鹽,我們不能指望他感受不到任何常人會有的情感。我們可以做的以及應該做的,是希望他願意並且能夠通過從事精神分析工作來滿足他的情感需要。
                  回到我舉的賽車的例子,我們的倫理準則是寫在紅區的。在進行分析時,你常覺得自己是在綠區工作,進展十分順利。但是你會發現——事實上你應該經常會發現——你進了黃區。這可能意味著你發現自己感覺到了一些關於患者的特別的東西,令人興奮的東西,有好也有壞。你可能會覺得無聊透頂,黔驢技窮,或是熱衷於做一些不合常理的事;也可能會在強烈的情感旋渦裏掙紮。這些都沒關系,事實上這甚至還是好事,因為這是你的反移情在告訴你或許有些重要的事情正在發生。一個負責任的分析師必須當機立斷,對他的絕望、迷戀或是其他任何情感進行分析,而不是把它們付諸行動。

                   性、愛、金錢、權力和自尊都帶著強烈的情感。這些東西把患者帶到治療中,並將在分析素材和移情中扮演重要角色。同樣的這些東西對分析師也很重要,而且是反移情的一部分。隨著這些素材以及隨之而來的沖突的展開,部分表達出來了部分還沒有,部分意識到了部分還沒有,雙方都會被感動——或許以不同的方式在不同的程度上,但總歸都會被感動。這就是精神分析工作最能有效發生作用的地方,如果它確實能夠發生作用。
                   分析可能會由於患者的內在原因根本無法發█生作用,要麽是移情太多或太少,要麽是缺少接受分析的動機。這個話題很大也很重要,但我今天先不講它,因為我的關註點是精神分析的倫理,而這完全是分析師的責任,跟患者無關。分析師對這類▓患者唯一的倫理責任是,一旦他已經認定這些患者不適合接受精神分析,就不要為他們提供精神分析工作,並且告訴他們為什麽,然後建議他們其它合適的選擇。

                  現在我們來談談分析師。分析師對患者最重要的倫理責任就是完成患者付錢給他並且通過協議規定他應該做的事:進行精神分析。說到這裏你們應該能猜到我要講什麽了。當分析處在黃區,即充滿了強烈情感、有可能有重大發現時,分析師的責任是確保不會滑入或掉進紅區。反移情在紅區就變得有害了。分析會出現妥協,會中毒,或者被其它東西替代。最好的情形是分析師沒有在工作,最壞的情形是他已經在有意欺騙患者。
                  這樣的事在很多情況下都有可能發生,而且每種情況的動力都不一樣。格萊恩格巴德(Glen Gabbard)和伊娃萊斯特(Eva Lester)對此有過很多描述[Gabbard & Lester, Gabbard]。有些患者,常常是創傷事件的受害者和有自殺傾向的患者,總想迫使分析師表現得不像在做分析——不那麽專業——而且他們很擅長達到目的。
                  有些分析師會愛上被分析者,有時他們是彼此相愛,甚至█還會結婚。有些分析師會充當患者生活中的其它角色,比如教練或者咨詢師,而且還是收費的。還存在一些“掠奪性”的分析師,他們的終極目標是剝削被分析者,不管是在性關系、財務、社會關系還是其它方面。這些違反邊界的行為常常微妙地發生,邁出一小步或者說出一個字,但是這一步是邁下一個光滑的斜坡,下去了就再也上不來。遺憾的是,那些高級的有影響的分析師似乎不僅沒有跟這些事不相幹,反而比他們的同事更容易犯這樣的錯,很顯然他們是覺得一般的規矩不適用於他們,他們可以自行其事。所以我們看到,就像阿克頓爵士(Lord Acton)觀察到的那樣,即使是在分析師當中,權力也會導致腐敗。東窗事發之後,我們會發現這些分析師違反倫理的行為極其明目張膽,但他們卻極少表現出任何反省或悔恨。
                  宗教、種族、政治傾向等也會模糊反移情,而且很可能會使分析失敗,即使雙方都意識到了他們這對組合所面臨的潛在困難並且在努力克服困難。組合要麽基於雙方的相似性——這會導致彼此默契地維持在一個隱蔽的“舒適地帶”——要麽基於差異性——這會導致同樣隱蔽的友善的或不那麽友善的“虛假寬容”。鑒於我們所有人都具有某種身份——猶太人、儒家弟子、共和黨人或民主黨人、男人或女人、白人、有色人種,等等——提防這些因素可能會起的作用對我們總是有好處的。
                  還有另外一種幾乎是覺察不到的不當行為,因為任何一方都沒註意到,它就像一氧化碳一樣不知不覺之中造成危害。愛爾文赫什(Irwin Hirsch)在他那本巧妙地取名為《在反移情中打醬油》的書裏對此做了很好的描述。這種分析幾乎一直是待在綠區,事實上,這根本不是分析,而是分析陷入了某種僵局,原因是分析師出於私心只舒服地做些華而不實的表面文章,根本沒有出於責任感真正為患者做有效的分析。同樣的,發生這種情況也有很多原因——由於咨詢關系太舒服、錢賺得太爽或是具有別的意義,導致分析師要麽繞開可能會打破現狀的重要問題,要麽就是簡單地回避結束,這二者都會使分析沒完沒了地進行下去。再有就是分析師出於自身原因很難保持專註,或者一天下來把自己搞得太忙了。這些問題我們可能一時註意不到,但是如果足夠警醒,我們還是能夠在造成太多傷害之前發現問題。只是,從最終的結果看,這還▓是對患者的背叛,不亞於一個士兵█在站崗時睡著了。

                  我還沒講到保密性,這個話題太大,也太復雜,以至於有些團體成立了委員會專門處理這個問題。簡單地說,分析師除了需要會診或督導以外必須絕對保密,精神分析的保密性才能做到最好,這裏說的會診也適用於同樣的保密原則。克裏斯托弗波拉斯(Christopher Bollas)清晰有力地論述了這一點。我並不完全贊同他的立場,但他的基本觀點很重要也很有道理。
                  保密性正在由於法律和官僚因素而遭受侵蝕,很多司法機關都有關於報告危險或犯罪嫌疑行為的法律,很多分析師也贊同這樣的司法觀點,這就在咨詢室裏制造了一種對抗氛圍,由此很可能導致濫用或毀掉精神分析。保險索賠則提出了另外一個難題。分析師和患者都同意至少有些信息需要跟保險公司共享,而機構在這個問題上通常被認為沒什麽倫理要求。所以,為了讓治療能夠進行,分析師經常按照雙方認為對患者有利的原則歪曲臨床報告。雖然患者感覺到他得到了幫助,但與此同時他也發現他的分析師是可以被腐化的。這種事本來沒必要發生而且也是可以避免的,但是精神分析團體及醫學團體在保護患者的私密性方面做得嚴重不夠。
                       另一個常見的違反保密原則的行為發生在分析師之間漫不經心的聊天中,即使是在社交場合,他們也會談到相互都認識的或者相互轉介的患者。我突然想起了二戰期間美軍的一幅海報,上面寫著“管不住嘴就hold不住命”,我們應該考慮把它貼在墻上。
                  最後,我簡單談談機構的倫理問題。我之前有說過,很久以來,精神分析組織基本上一直在忽視違反邊界的行為,直到1990年代馬蘇德可汗事件在倫敦徹底曝光[Sandler&Godley],國際精神分析協會(IPA)才總算給它自己套上了倫理準則的約束。有一個機構問題值得特別講講。某同事違反倫理的行為其他成員一般都會知道,而且在被正式處理之前早就成為過道裏的談資。這經常會使支持或反對過失者的成員分成兩派,從而進一步促成了團體裏陣營的分化。這種小集團的破壞性相當強,包括不僅無法有效地討論事件本身,也無法討論任何事,不管是在學術會議上還是在督導中。它還影響到對新人的培訓與分析。一方面新人會向壞榜樣學習,另一方面他們會知道有些重要事件是不能公開處理的。這種代際傳承一點都不奇怪:那些違反邊界的分析師在他們自己的培訓中往往是違反邊界行為的受害者。
                  我們的精神分析倫理準則十分直▓白易懂,所以,簡單明了的事實是:很清楚,以任何方式違反準則都是不對的。但是,就像奧斯卡王爾德(Oscar Wilde)所說的那樣,“簡單明了的事實從來都不簡單也很少是█明了的。”倫理準則本身不可能窮盡一切也不是不可更改的,會隨著時間發生變化。隨著我們對心理的了解越來越多,精神分析理論和技術都會向前發展。但是榮譽與責任將一直保持下去,移情與反移情——帶著他們潛在的好處與壞處——也將仍是科學與藝▓術的核心。一名分析師可以選擇遵守規定,也可以選擇不遵守,但是他的選擇以及對這一選擇的後果所負有的責任,將全部由他承擔。
                  作為結束,我想提四點建議,或許可以對移情與反移情的毒害作用提供一些有效的保護。第一,接受一個好的分析——在你執業一段時間之後或許還得加多一個。第二,要讓新人向以希波克拉底宣言為藍本的我們的倫理宣言正式宣誓,在培訓開始之前及在培訓合格之後都要宣誓,要讓他們清楚自己的責任。第三,記住你永遠不需要馬上行動,你永遠都有技術上倫理上的其它選擇,你永遠█都不必獨自應對困難,當你需要的時候你可以接受會診,有很多有經驗的同事願意並且能夠幫助你,而不會讓你感到難為情。第四,最重要的,我們必須更經常更開放地把反移情提交到臨床討論中、教學中和督導中,這可能會使情緒加劇,把我們更多地推進黃區,但是,那裏才是你取得進步的地方。

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