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                【心·實踐】個案概念化在心理咨詢中的作用

                更新日期:2017-02-23

                心理咨詢過程中,通過會談可以了解大量來訪者的信息,但是有時咨詢員會感到獲得的資料猶如一團亂麻,束手無策,甚至來訪者對咨詢員的共情反應沒有產生被理解的情緒體驗。這就涉及咨詢員對個案進行概念化的問題。

                在國外,個案概念化(case conceptualization)通常作為一個專題納入咨詢心理學專業研究生的課程體系,使咨詢員必須掌握的一項專業技能。在我國,無論學歷教育還是繼續教育,對個案概念化問題都沒有引起足夠的重視。

                本文將從什麽是個案概念化、個案概念化在心理咨詢中的作用、對個案概念化的步驟以及報告形式四個方面作一介紹。

                一、什麽是個案概念化

                所謂個案概念化,指咨詢員依據某種心理咨詢理論對來訪者的問題進行理論假設。具體來講,針對來訪者的問題要獲哪些信息,如何獲得信息並加以有意義地綜合,如何利用信息進行臨床預測和假設,從而由這種判斷或假設進一步形成咨詢計劃的雛形。咨詢員的這些內心活動成為概念化過程。

                讓我們看一個案例。

                來訪者是一位大學二年級男生,因註意力不集█中導致學習效率下降前來咨詢。主訴從高二下學期開始,經常想一些“本來不是問題的問題”,例如某化學分子式為什麽這樣構成?從籃球場經過會想剛才的進球究竟是誰投進的?奇怪的是他寧願自己冥思苦想找尋答案,也不喜歡看書或問別人。在他的腦海裏不斷出現一些問題想來想去,以致影響學習,非常焦慮。來訪者出生在南方某縣城,獨子,從小學到初中一直學習優秀。臨近中考時父親查出身患癌癥,由於經濟原因放棄治療。填報高中誌願時,父親希望在有生之年看到兒子能夠自立,堅持讓他報考中專。在他私自改報高中後,父親只問了一句話:“你能不能和以往一樣跟得上學習”。高一時父親去世。來訪者後來順利升入大學,為人處事謹慎、好強,學習成績在班裏中等偏上。

                綜合來訪者的各種信息,依據精神分析理論對個案進行理論假設。來訪者從小學習優秀,經常被肯定、被贊賞。對他而言,問題的關鍵不是父親決定讓他放棄高中,而是父親懷疑他的能力,內心非常憤怒但超我又不允許,只能壓抑到潛意識裏。於是出現私自改報誌願的行為,但這樣違抗優勢他十分內疚,內心深處一直有強烈的心理沖突。其實,他不斷思索一些問題是想向父親證明自己是有能力的,而且都是自己想出的答案,表明自己是比別人聰明的。因為父親已經去世無法看到,所以來訪者的問題一直存在著。另一方面,只有通過這樣的證明,才能使來訪者的自我概念統一起來,建立自我認同感。正是因為它需要用學習成績證明自己,所以在學習效率降低時才會如此焦慮。

                對這個個案還可以根據其他咨詢理論進行概念化。例如從認知療法來看,來訪者的核心信念既有無能類的核心信念,“我無能,我不夠好(根據成就)”,也有不可愛類的核心信念,“我沒有價值,我不夠好(被他人所愛)”。來訪者的中間信念是“如果我連這些問題都解決不了,說明我沒有價值,是個失敗者”。因此來訪者從小就非常努力,在各方面極為優秀。但這種觀點因為父親曾經的懷疑有所波動,於是需要不斷的證明自己。每當處於類似的情景境,自動化思維“如果我不比別人強,就說明自己不夠優秀”就會出現。在中學時,由於學習成績在班裏名列前茅,還是積極信念占優勢,但進入大學後,因為身邊的同學大多同樣優秀,自己不再能夠始終保持優勢,消極的信念突現出來,盡管來訪者更加努力學習,但越來越感到焦慮,學習效率反而下降。

                再如,從完形療法來看,來訪者與父親的關系是一個為完成事件。當父親問來訪者能否跟得上學習時,來訪者對父親懷疑自己的能力感到憤怒、怨恨、痛苦等,但這些情感沒有表達出來,來訪者希望用行動▓向父親證明,當成功考上大學是父親卻已經去█世無法看到,內心充滿遺憾與委屈,又無人訴說。這些情感雖未表達,在意識領域沒有被充分體驗,卻在潛意識裏徘徊,與鮮明的記憶聯系在一起,並影響現實生活。於是只要在競爭性的活動中,特別是對那些與自己有競爭力的同學,難免會加重情緒反應,影響日常表現。

                表面看來,這位來訪者咨詢的是學習問題,通過個案概念化有助於發現來訪者的核心問題。可見,對個案進行的概念化從本質上說是咨詢員對來訪者問題結構的思考方式。

                二、個案概念化的作用

                個案概念化是有效能的咨詢員必須具備的專業技能之一。是心理咨詢發生效果的重要環節。對來訪者的問題進行概念化是評估與幹預之間承上啟下的重要步驟,既是對評估獲得信息的整合,又是進一步幹預的基礎。咨詢員對個案形成的概念化對評估內容具有指導作用,正是根據工作假設選擇適當的幹預策略。

                對於這個個案的咨詢,事實上經歷了半年時間的中斷。開始時▓由於咨詢員對個案沒有形成正確的概念化,只是爭端為輕度的強迫傾向,認為與其內向、敏感的性格特點有關,采用森田療法的理念展開咨詢,鼓勵他避免過度關註,順其自然。來訪者在兩次咨詢以後,表示已有改善,願意自己在今後的生活中繼續嘗試,主動提出終止咨詢。半年後,來訪者再次來預約咨詢。咨詢員在與來訪者會談收集資料的同時,內心裏同時在精神分析理論指導下對來訪者的問題形成假設。經過概念化的過程,發現來訪者的問題其實與父親有關,於是在咨詢過程中首先處理來訪者與父親的關系,經過█一段時間的咨詢以後,取得滿意的效果。

                可見,咨詢員如果不具備個案概念化的能力,很可能古者與來訪者困擾的一些事情上,不能對各種信息進行整合,無法抓住核心問題,確立正確的咨詢目標。

                個案概念化在咨詢中具有重要作用:

                首先,有助於做到準確共情。共情就是要求咨詢員能夠進入來訪者的精神境界,就如同那是自己的精神境界一樣,只有這樣才能真正理解來訪者。

                其次,有助於選擇正確的切入點。通常來訪者的主訴很多,實際上是內心沖突的不同表現形式,如果看不到它們之間的聯系常常使咨詢員找不到咨詢方向。正確的概念化是咨詢員把握來訪者核心沖突的關鍵,形成概念框架有助於咨詢員選擇適當的切入點,並評估幹預策略的效果。

                第三,有助於確定適當的幹預方向。對來訪者的問題形成概念化利於咨詢員把握核心問題,據此選擇適宜的幹預策略和幹預技巧,不僅可以使咨詢工作更為有的放矢,技術得到更好的應用,而且可以提高幹預效果。

                第四,有助於把握適當的進程。在咨詢中難免遭遇阻力,有時是來自與來訪者的防禦和阻抗,由是來自咨詢員的幹擾。在對來訪者的問題有了概念化的認識以後,咨詢員與大阻力時才不會慌張,而是試圖理解阻力背後的原因。

                對個案進行概念化在咨詢過程中非常重要。如果對個案的問題沒有正確的概念化,咨詢員對獲得的大量資料不能有效整合,那麽這些資料幾乎是沒有什麽價值的,很可能導致咨詢過程浮於表面而無法深入,造成頭痛醫頭、腳疼醫腳的情況,或者使咨詢進展方向發生偏離,那已獲得滿意的咨詢效果,甚至來訪者可能在咨詢過程中脫落終止咨詢。在這種情況下,即使咨詢員的咨詢技巧再純熟也是無用的。

                三、個案概念化的步驟

                個案概念化的水平是評估咨詢員發展的重要指標,經驗豐富的咨詢員除具備精熟的咨詢技巧外,應該有能力依據自己的理論傾向形成對來訪者問題的診斷以及處理策略。對咨詢員來講,對來訪者的問題進行正確的概念化是非常必要的,有利於決定咨詢策略,包括確定咨詢目標,選擇咨詢策略以及如何改善咨詢關系等。可以嘗試一下步驟:

                第一步:廣泛收集來訪者及其主訴問題的資料,確認來訪者最突出的問題,評估來訪者幕墻的功能水平。

                主要問題包括:來訪者目前的問題是什麽,持續多長時間了,是什麽原因使來訪者的問題維持到現在,第一次出現類似問題是在什麽時候,當時有沒有特別的生活事件發生,來訪者為什麽此時來訪等。

                第二步:將收集到的信息進行歸類,劃分為有意義的組群,思考這些主題是如何影響來訪者的生活、健康以及主觀體驗的。

                主要包括:來訪者訴說的問題可以分為幾個方面,這些不同方面的問題有什麽樣的聯系,對其學習、工作和生活造成了哪些影響,是如何影響的,來訪者目前的問題與過去的生活經驗有怎樣的 關系等。

                第三步:嘗試以某種心理咨詢理論統合和解釋來訪者的問題,以此為基礎確定咨詢目標,選擇適當的方法和技術。

                主要包括:根據來訪者的問題和咨詢員接受的訓練采用哪一種咨詢理論可以更好地解釋來訪者的問題,除此之外還可以用什麽理論對來訪者的問題新城假設,咨詢目標是什麽,如何實現咨詢目標等。

                在《受督導者咨詢評估表》(Supervisee Performance Assessment Instrument,SPAI)中,對個案概念化技能提出盡可能多的評價標準,有助於我們理解如何做到個案概念化。這些標準是:識別來訪者重要的主題和模式;幫助來訪者從不同的視角理解情境;幫助來訪者形成新的觀點;根據來訪者的信息提出工作假設或預測;理解來訪者的行為;確認和利用來訪者的矛盾之處;覺察來訪者最根本的議題;在評估、診斷以及治療中考慮來訪者的文化背景;鼓勵來訪者對自己的行為做出假設;幫助來訪者提出重要的焦點和方向;評估幹預的效果;了解來訪者所處的系統及其影響;弄清來訪者的現實;選擇理論和技術解釋來訪者的現實;領會每一位來訪者問題的復雜性;重新評價來訪者形成的概念。

                以剛才那個個案為例,盡管來訪者是帶著急於改善的問題來咨詢的,但來訪者提出的問題未必是咨詢目標,或許多情況下來訪者自己並沒有真正認識到其核心問題。這是需要咨詢員在咨詢理論的指導下,統合來訪者的各種信息,考慮來訪者所處情境、系統及其成長經歷等因素,構建基本假設,並不斷收集信息加以驗證,這正是咨詢工作創造性的表現。

                在咨詢過程中,對個案形成的概念化是可以變動的,是一個不斷發展的過程。咨詢員從第一次與來訪者接觸時即開始對個案形成概念化,並在以後的咨詢過程中不斷確認、修正。最初依據來訪者資料形成的假設,不僅需要通過不斷獲得的新資料加以檢驗,還可能隨著咨詢的進程,來訪者逐漸暴露出來新▓的主題,以前的假設可能被否定需要重新修訂,直到會談最後結束。這種系統的、漸進的概念化形成過程有助於咨詢員計劃出高效率的治療方案,特別是復雜的個案,可能在咨詢過程中逐步探索,不斷補充收集資料,並通過幹預的效果檢驗概念化的正確性。

                四、個案概念化報告的格式

                咨詢員應該有意識地培養自己個案概念化的能力,特別是對於初學者而言,有必要在督導的指導下加強訓練。個案概念化報告通常包括以下內容:

                ⒈ 一般資料

                包括所有相關的人口統計學信息,例如年齡、性別、種族、婚姻狀況、教育程度、居住環境、著裝風格、身體外觀及自我介紹等。

                ⒉ 目前問題

                列出來訪者的主訴,尤其要註意在來訪者看來問題重要性的排列順序。例如 在出現問題之前或之後有沒有特別的事件發生?問題出現多長時間了?以前曾經出現過嗎?當時是什麽情形?

                ⒊ 重要歷史

                依據咨詢的深度和時間長短,決定收集來訪者資料的廣泛程度,而收集資料的焦點取決於咨詢員的理論取向以及來訪者問題的性質。

                ⒋ 人際風格

                描述來訪者在生活中人際關系的狀況。例如來訪者對待他人通常是什麽態度?來訪者最典型的人際關系特點是什麽?是順從、控制、還是退縮?在咨詢關系裏,來訪者對咨詢員的傾向性如何?

                ⒌ 環境因素

                在環境中哪些因素對來訪者來說是應激源?有哪些要素具有支持性功能,例如朋友、家庭、娛樂活動或經濟條件等?

                ⒍ 人格動力學

                包括認知因素、情感因素、行為因素,其中認知因素指洞察水平、判斷能力等與心理過程相關的資料;情感因素指典型的情感狀態、會談中的心情、情感與情境是否適當等;行為因素致身心癥狀、行為模式、性功能、進食習慣及睡眠模式等。

                ⒎ 咨詢員對問題的概念化

                這是概念化的本質。個案概念化是對所有資料的綜合,使咨詢員對來訪者問題看法的概括說明,包括來訪者人格中最核心的動力學部分,特別是人際關系方面。例如在來訪者的問題中共同的主題是什麽?是什麽把這些問題連接起來?

                ⒏ 治療計劃

                綜合以上信息,咨詢員根據自己的理論取向提出應對目前問題的治療計劃。需要說明的是,個案概念化不同於對來訪者問題的診斷分類,例如目前常用的DSM-IV或ICD-10,這些精神病診斷系統雖然有助於評估問題行為和選擇治療方法,但對於一些咨詢對象來說,無異於貼上了毫無意義的標簽,遠不如個案概念化更為實用。

                對於咨詢員來講,視咨詢為旅程、視概念化為路標的觀點是非常有幫助的。個案概念化猶如咨詢進程中的指南針一樣,有利於咨詢員清晰地思考來訪者問題的復雜性。

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